Воздушная перевозка кардиологических больных

Аэромедицинская транспортировка и перевозка больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями используется в настоящее время все чаще. Таких пациентов перевозят по различным медицинским социальным и экономическим причинам, наблюдается тенденция к увеличению числа длительных перелетов на обычных самолетах, включая международные и межконтинентальные рейсы. Появились данные об эффективности коротких вертолетных эвакуаций больных, которым требуется проведение чрезкожных коронарных интервенций или аортокоронарное шунтирование. Рассматривая плановые длительные воздушные перевозки кардиологических больных по социальным или экономическим причинам, следует принимать во внимание потенциальный риск перелета. В нескольких недавних исследованиях было показано, что такие перевозки - при выполнении некоторых условий – являются безопасными. В имеющихся в настоящее время инструкциях по возможности перелета больных, перенесших инфаркт миокарда, нет упоминаний о медицинском сопровождении больных, об использовании специальных санитарных самолетов с реанимационным оборудованием. Для решения вопроса о безопасности воздушных перевозок больных с заболеваниями сердца на большие расстояния требуются дальнейшие, более обширные исследования. 

За последние 15 лет использование частных и страховых аэромедицинских служб резко возросла. Только в 1992 г. в США осуществлено более 160 тысяч воздушных медицинских перевозок на различные расстояния 250-ю американскими и 12-ю международными компаниями. Кардиологических больных во все более остром периоде заболевания транспортируют по различным медицинским, социальным и экономическим причинам или комбинации таковых.

Аэромедицинская транспортировка производится на вертолетах или самолетах (винтовых или реактивных, специализированных медицинских или обычными рейсовыми самолетами в сопровождении медиков). Вертолеты применяют на небольших расстояниях, самолеты – соответственно – при перевозках на более чем 250-300 км. На длительные расстояния плановые перевозки (напр., по социальным или экономическим причинам) стабильных пациентов чаще всего транспортируют на обычных самолетах. Дальние плановые транспортировки нестабильных пациентов (напр., в раннем постинфарктном периоде, на ИВЛ, на прессорах или антиаритмических препаратах), а также неотложные дальние перевозки  осуществляют с использованием самолетов санитарной авиации. Тип используемого в качестве воздушной скорой помощи самолета в основном зависит от расстояния – одно- или двухмоторные винтовые самолеты на короткие расстояния, реактивные - на длительные (вплоть до межконтинентальных). Качество оказываемых услуг по перевозке разнится между различными компаниями. Обычно медицинский самолет оснащается, как летающая реанимация – набор необходимых препаратов, портативное медицинское оборудование (инфузионные насосы, кардиомонитор, дефибриллятор, аппарат ИВЛ, пульс оксиметр, газоанализатор и др.). Бригада санитарного самолета должна состоять из реаниматолога, реанимационной сестры и/или парамедика.

Когда воздушная перевозка является плановой (например, репатриация – возвращение на родину – пациента из-за границы, где медицинское обслуживание оставляет желать лучшего), следует взвесить риски и выгоды для больного такой транспортировки. Социальные выгоды возвращения на родину для пациента следующие: лечение и уход на родном языке, поддержка семьи и государства. Если у больного есть страховка путешественника, и если предположительная стоимость госпитализации за границей превышает стоимость воздушной перевозки, страховые компании предпочитают транспортировать пациента на родину как можно скорее. При этом выгоды такой перевозки (оплачивает ли перевозку страховая компания или сам пациент) ясны, а вот ее риски определить труднее. Транспортировка больного с недавно перенесенным острым коронарным синдромом в гипоксической атмосфере, в условиях недоступности хирургической помощи, является потенциально опасным мероприятием и требует тщательного отбора и подготовки больных. 

В настоящей статье рассматриваются аспекты медицинской воздушной транспортировки больных с сердечной патологией. Обсуждается история воздушного медицинского транспорта, физиология и потенциальные риски полета, имеющиеся данные по воздушной перевозке кардиологических пациентов, уровень технического оснащения санитарной авиации и современные рекомендации по авиаперевозке больных сердечно-сосудистыми болезнями.  

История развития санитарной авиации

Впервые вертолеты для медицинской авиаперевозки были применены в 1944 г – США эвакуировали пострадавших из Бирмы. Применение вертолетов для медицинских эвакуаций резко возросло во время войны во Вьетнаме в 60-х гг. Успешные транспортные операции военных медиков стали основой для создания транспортной вертолетной системы в больницах США. Программа неотложной воздушной помощи впервые начала работать в Денвере в 1972 г. В 80-х гг. с увеличением числа катетеризационных кардиолабораторий потребность в медицинских воздушных транспортировках быстро увеличилась. Санитарные вертолеты оказались эффективным видом транспорта для перевозки больных из сельской местности в кардиологические центры для тромоболизиса или ангиопластики в острой периоде инфаркта миокарда. Число медицинских авиаперевозчиков быстро росло и достигло 280 в 1995 г.

Первая перевозка больных на самолете имела места в 1917 г., на французской машине Доранд АР II. Санитарная авиация развивалась в основном военными, санитарные авиаперевозки широко применялись во время Второй мировой войны. Первая санитарная эскадрилья была сформирована в США в 1943 г. Медицинское отделение возглавлял врач (бортовой хирург), под его началом было шесть сестер и шесть медицинских техников. Во время вьетнамской войны медицинские авиатранспортировки применялись еще шире, но перевозились в основном стабильные больные, как и раньше. В настоящее время, благодаря развитию медицинских технологий появилась возможность перевозить и нестабильных пациентов (включая больных, недавно перенесших инфаркт).

Физиология и потенциальный риск воздушной транспортировки

Потенциальную опасность для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляет гипоксия на высоте, расширение газа в герметичных полостях, тревога, связанная с полетом, и осложнения, вызванные переноской больных. Эффект высоты отмечается прежде всего при транспортировке пациентов на самолетах, т.к. вертолеты летают на высотах (<300-400 м), где изменения атмосферного давления минимальны.

Гипоксия на высоте 

Винтовые самолеты летают на высотах более 5 тыс. метров, а реактивные самолеты поднимаются примерно на 10 км или даже выше. Атмосферное давление снижается с 760 мм рт ст на уровне моря до 140 мм рт ст на высоте 13 км. Парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе снижается прямо пропорционально снижению атмосферного давления с увеличением высоты (PIO₂ = 0.21 × [атмосферное давление – давление водяных паров]). Давление водяных паров при нормальной температуре тела равно 47 мм рт ст вне зависимости от высоты. PIO₂  на высоте 13 км равно примерно 20 мм рт ст, что несовместимо с жизнью, поэтому кабины высотных самолетов делают герметичными так, чтобы давление внутри самолета было эквивалентным подъему на 1.5-2.5 км.

При давлении в самолете эквивалентным подъему на 2300 м PIO₂ снижается со 150 мм рт ст на уровне моря до 107 мм рт ст. У здоровых людей это приводит к снижениюPaO₂ с 98 до 55 мм рт ст, а это в свою очередь, приводит к снижению насыщения крови кислородом приблизительно до 90%. Если у человека изначально еще на земле наблюдается снижение PaO₂ падение насыщения будет еще более выраженным.

Физиологический ответ на снижение PaO₂- гипервентиляция, возникающая от раздражения хеморецепторов и приводящая к увеличению дыхательного объема. Дополнительно системная гипоксия компенсируется увеличением сердечного выброса за счет тахикардии. На больных, перевозимых воздушной скорой помощью, было показано, что увеличение сердечного выброса пропорционально снижению сатурации. Кроме того, при проведении ЭКГ с нагрузкой на высотах 3300 м и 1600 м, было показано, что падение PIO₂ на высоте приводит к снижению ишемического порога у мужчин с ИБС, причем ишемия возникала при неизменной внутренней работе сердца (соотношение ЧСС – АД), но при менее интенсивной внешней работе (скорость и наклон беговой дорожки). Гипоксия является стимулом возникновения предсердных аритмий и желудочковых экстрасистолий. Дополнительным провоцирующим фактором может стать увеличение симпатомиметической активности, связанное с воздушным перелетом.

 

 Эффекты расширения газов на высоте

Согласно закону Бойля (V₂ =V₁ P₁ /P₂), объем заданного количества газа обратно пропорционален имеющемуся атмосферному давлению. Следовательно, газ в закрытом пространстве при подъеме с 0 м до 2600 м расширится примерно на 35%. Этот эффект особенно важен для больных с пневмотораксом, т.к. степень сжатия легкого с высотой увеличивается, что может привести к десатурации или даже к коллапсу (если пневмоторакс станет напряженным). Перед полетом пневмоторакс должен быть дренирован, и торакальный дренаж перекрывать во время полета нельзя. Вообще нельзя перекрывать любые дренажи, даже если они не находятся в плевральной полости. Заключенный в закрытый полый орган газ или воздух на высоте может расшириться и вызвать разрыв этого органа. Следует также помнить о закрытых, заполненных газом, пространствах в медицинском оборудовании, например, надо очень внимательно следить за давлением воздуха в манжетке интубационной трубки, чтобы избежать травмы трахеи. Во время полета для инфузий лучше использовать не бутылки, а мешки с растворами, чтобы скорость инфузии не менялась с изменением атмосферного давления – и вообще, оптимальным вариантом будет использование дозаторов.

Тревога и волнение, вызванные полетом

Оба этих состояния могут ухудшать функцию сердечно-сосудистой системы во время транспортировки. Очень сильное волнение, приводящее к повышению уровня катехоламинов, вызывает тахикардию, которая, в свою очередь, может спровоцировать развитие ишемии. Деммон и Кук, исследовавшие уровень волнения пациентов, показали, что тревога была наиболее выражена перед полетом. Волновались больше те, кто летел впервые в жизни или летал до этого мало. В течение перелета уровень волнения постепенно снижался. Большинство пациентов больше тревожились из-за своего медицинского состояния, чем из-за полета как такового.

Осложнения, вызванные переноской больных

Перекладывание больных с кровати на носилки тоже может вызвать осложнения от небольших (например, вырванный внутривенный катетер) до угрожающих жизни (смещенная эндотрахеальная трубка). Степень риска зависит от количества и сложности переносимого оборудования – таким образом, перекладывание опаснее всего для реанимационных больных. По существующим данным, при внутрибольничной транспортировке осложнения во время перекладывания возникают в 5-6% случаев. Для минимизации риска требуется тщательная подготовка больных и оборудования к перекладыванию.

Безопасность воздушной транспортировки

Безопасность транспортировки следует рассматривать в двух аспектах: авиационном и медицинском. Некоторую озабоченность вызывает безопасность вертолетных транспортировок, несмотря на то, что наблюдается тенденция к снижению числа катастроф вертолетов с летальными и нелетальынми исходами. В исследовании, опубликованным Национальным Советом США по транспортной безопасности показано, что ведущую роль в большинстве авиакатастроф вертолетов играли сложные погодные условия.

Медицинская безопасность зависит от стабильности состояния больного, потенциальной вероятности ухудшения его состояния под влиянием физиологических и физических факторов полета, качества медицинского оборудования и квалификации персонала. Надо также учитывать, что в зависимости от типа, места и длительности воздушной транспортировки внеплановая посадка воздушного судна для срочной госпитализации нестабильного больного может быть затруднена. Данные по ближним вертолетным транспортировкам, по неотложным дальним самолетным перевозкам (воздушная скорая помощь и обычные самолеты), по селективным дальним перевозкам на воздушной скорой помощи будут изложены ниже.

Продолжение>