МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА

Первая помощь. При попадании яда внутрь обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд 12-15 л воды комнатной температуры (18-20 °С) порциями по 300-500 мл.

При тяжелых формах отравлений у больных, находящихся в бессознательном состоянии, как, например, при отравлениях снотворными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами, в 1-е сутки после отравления промывание осуществляют повторно 2-3 раза, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в ЖКТ может депонироваться значительное количество невсосавшегося токсичного вещества. По окончании промывания в желудок вводят 100-150 мл 30% раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства в зависимости от растворимости яда в воде или в жирах.

В коматозном состоянии при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Назначение рвотных средств (апоморфин) и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки противопоказаны больным раннего детского возраста (до 5 лет), в сопорозном или бессознательном состоянии, а также при отравлении прижигающими ядами.

Для адсорбции находящихся в ЖКТ токсичных веществ принимают активированный уголь с водой в виде кашицы по 1 столовой ложке внутрь до и после промывания желудка или 5-10 таблеток карболена.

Токсичные вещества, депонированные в тонкой кишке, удаляют с помощью "кишечного лаважа" методом зондирования кишечника эндоскопом и его промывания специальным электролитным раствором.

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно назначают холод на 6-8 ч. Показаны также введение в место инъекций 0,3 мл 0,1% раствора адреналина и циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано, рекомендуется ее иммобилизация на время сохранения отека.

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, дать ингаляцию кислорода. Лечение зависит от вида вещества, вызвавшего отравление. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При попадании токсичных веществ на кожу кожные покровы обмывают проточной водой.

При введении токсичных веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь, наружный слуховой проход) их промывают с помощью клизмы или спринцевания.

ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ. Метод, основанный на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза, является основным способом консервативного лечения отравлений и показан при отравлениях водорастворимыми веществами, когда они выводятся из организма преимущественно почками.

Метод включает 3 последовательных этапа: предварительную водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов.

В легких случаях можно ограничиться приемом внутрь 1,5-2 л воды в течение часа, а при отсутствии спонтанного диуреза дают лазикс.

При тяжелых отравлениях с развитием гиповолемии ее компенсируют сначала путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез) и 5% раствора глюкозы в объеме 1-1,5 л. Одновременно рекомендуется определить концентрацию токсичного вещества в крови и моче, электролитов, гематокрита и ввести постоянный мочевой катетер с целью измерения почасового диуреза.

Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннитола вводят внутривенно струйно в течение 10-15 мин в количестве 1 г/кг. По окончании введения осмотического диуретика продолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы на 1 л раствора.

Скорость внутривенного введения растворов должна соответствовать скорости диуреза, достигающего 800-1200 мл/ч. Данный цикл по необходимости повторяют через 4-5 ч, когда осмотическое равновесие организма восстанавливается, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.

Лазикс (фуросемид) вводят внутривенно в дозе от 80 до 200 мг. Однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

В процессе и после окончания лечения методом форсированного диуреза необходим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) в крови и за гематокритом с последующей компенсацией обнаруженных нарушений водно-электролитного равновесия.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7,0), а также при отравлениях гемолитическими ядами наряду с водной нагрузкой показано ощелачивание крови. С этой целью внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки с одновременным контролем кислотно-основного равновесия для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН более 8,0).

Форсированный диурез позволяет в 5-10 раз ускорить выведение водорастворимых токсичных веществ из организма.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II-III степеней), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 5 мг%). У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза снижена.

ГЕМОДИАЛИЗ, а также гемофильтрация и гемодиафильтрация являются эффективными методами лечения отравлений диализирующимися водорастворимыми токсичными веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора. Метод применяют в качестве мероприятия неотложной помощи в ранней токсигенной стадии отравления, когда яд определяется в крови, для его ускоренного выведения из организма, а также в соматогенной стадии при развитии почечной недостаточности и гипергидратации организма.

По скорости очищения крови от ядов (клиренсу) гемодиализ в 2-3 раза превосходит метод форсированного диуреза.

Противопоказанием к гемодиализу является острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, декомпенсированный токсический шок). Гемодиализ проводят в отделениях "искусственная почка" или специализированных центрах лечения отравлений по стандартной методике (см. Главу 6).

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ используют для выведения токсичных веществ, обладающих способностью депонировать в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Выполнение операции перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара.

Перитонеальный диализ при острых отравлениях проводят "прерывистым" методом после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы, через которую посредством полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят диализирующую жидкость следующего состава: хлорида натрия 8,3 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,3 г, хлорида магния 0,1 г, глюкозы 6 г на 1 л дистиллированной воды; рН раствора устанавливают в зависимости от типа реакции токсичного вещества добавлением гидрокарбоната натрия (при кислой реакции) до получения его 2% раствора или глюкозы (при щелочной реакции) до получения ее 5% раствора. Стерильную диализирующую жидкость, подогретую до 37 °С, вводят в количестве 2 л и через каждые 30 мин производят ее смену. Перитонеальный диализ по клиренсу токсичных веществ не уступает методу форсированного диуреза и может применяться одновременно с ним.

Особенностью этого метода является возможность его применения без снижения эффективности по клиренсу даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выведения токсичных веществ из организма.

Противопоказания к перитонеальному диализу - выраженный спаечный процесс в брюшной полости и большой срок беременности.

МЕТОДЫ ФИЗИОГЕМОТЕРАПИИ - магнитной (МГТ), ультрафиолетовой (УФГТ), лазерной (ЛГТ), а также химиогемотерапии (внутривенное введение 400,0 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия) - позволяют значительно повысить эффективность активной детоксикации, увеличивая в 1-2 раза скорость выведения токсичных веществ, особенно медикаментов психотропного действия, и сокращая период их пребывания в организме путем действенной коррекции нарушенных показателей гомеостаза и усиления процессов биотрансформации токсикантов.

При использовании МГТ (индукция постоянного или импульсного магнитного поля 10-45 мТ, частота импульсного поля 10-100 Гц, аппарат УМГТ-3) преимущественно улучшаются реологические свойства крови и микроциркуляция; при ЛГТ (энергия 100-200 Дж, аппарат "Изольда") восстанавливаются иммунологические показатели; при ЛГТ (энергия 12-24 Дж, аппарат "Изольда-ЭЛОК") нормализуются процессы переокисления липидов и антиоксидантной защиты. Кроме того, все методы ФГТ позволяют значительно снизить гипоксемию и улучшить потребление кислорода тканями.

Методика ФГТ заключается в облучении 3-6 л крови, перфузируемой через магистрали (кюветы) со скоростью 50-100 мл/мин из катетеризированных центральных или периферических вен в течение 30-60 мин.

Рекомендуется сочетать методы ФГТ с методами искусственной детоксикации (гемодиализ (ГД), гемосорбция (ГС)) по следующему алгоритму: МГТ-ГД или ГС-УФГТ (или ЛГТ).

Химиогемотерапия гипохлоритом натрия повышает скорость окисления ядов в организме и их элиминацию.

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ГЕМОСОРБЦИЯ, осуществляемая с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом сорбента, является наиболее эффективным методом удаления водонерастворимых токсичных веществ из организма. Проводят в условиях специализированного стационара по стандартной методике.

ОПЕРАЦИЯ ЗАМЕЩЕНИЯ КРОВИ РЕЦИПИЕНТА КРОВЬЮ ДОНОРА (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови, как, например, образовании метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстеразы, массивном гемолизе.

Для замещения крови используют 2-3 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови.

Для выведения крови проводят катетеризацию большой поверхностной вены бедра, а переливание донорской крови - под небольшим давлением также через катетер в одну из кубитальных вен.

Необходимо строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови, скорость замещения должна составлять не более 40-50 мл в 1 мин. Для предупреждения тромбирования катетеров внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина

1 2