Неотложные состояния

1 2 



Вспомогательное кровообращение - метод временной механической помощи сердцу по поддержанию гемодинамики для лечения острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока различной этиологии. В зависимости от способа "разгрузки" сердца выделяют 3 метода вспомогательного кровообращения:


контрапульсацию, основанную на снижении противодавления сердечному выбросу;

шунтирование, уменьшающее перекачиваемый сердцем объем крови;

массаж сердца, включающий различные способы его ручного и механического массажа.
Шунтирование, предусматривающее одновременное удаление СO2 из крови и артериализацию крови, используют в качестве самостоятельного метода лечения острой дыхательной недостаточности (экстракорпоральная мембранная оксигенация - ЭКМО).

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. Нередко непосредственной причиной смерти являются потенциально обратимые нарушения дыхания и сердечной деятельности. Ведущими причинами внезапной смерти у больных среднего возраста служат фибрилляция желудочков при бессимптомно протекающей ишемической болезни сердца (ИБС), несчастные случаи, не сопровождаемые травмой (например, утопление, отравление), и травма у лиц более молодого возраста как результат несчастного случая.

Необратимое повреждение мозга может наступить при прекращении кровообращения или тяжелой гипоксемии, продолжающихся более 4-5 мин. Часто немедленное применение современных методов реанимации может предотвратить наступление биологической смерти. Реанимационные мероприятия должны быть начаты в любых условиях без использования соответствующего оборудования как лицами, не имеющими медицинской подготовки, но обученными этим приемам, так и специалистами. Наиболее эффективны и доступны наружный массаж сердца и искусственная вентиляция экспираторными методами. Диагностическими признаками остановки сердца и дыхания, т.е. признаками наступления клинической смерти, являются отсутствие сознания, пульса на сонной или бедренной артерии, апноэ, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Сердечно-легочная реанимация состоит из следующих этапов:


восстановление проходимости дыхательных путей;

ИВЛ методом активного вдувания;

наружный массаж сердца;

введение лекарственных препаратов, регистрация электрокардиограммы, дефибрилляция;

интенсивная терапия в постреанимационном периоде, направленная на поддержание и восстановление жизненно важных функций организма.
Первые три этапа могут быть проведены немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки, два последних - врачами не только специализированной службы скорой помощи, отделений анестезиологии и реаниматологии, но и других специальностей.

Если оживление проводят в больничных условиях, в частности в отделении реанимации, то одновременно с непрямым массажем сердца выполняют интубацию трахеи; начинают ИВЛ с подачи высокой вдыхаемой концентрации кислорода (под контролем газов крови), регистрируют ЭКГ, по показаниям проводят дефибрилляцию или электрокардиостимуляцию. Начинают инфузионную терапию (в центральную вену), вводя на фоне переливания декстранов и раствора бикарбоната натрия кардиотонические препараты, в том числе и внутрисердечно.

Интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, сопровождается мониторным наблюдением за кислотно-основным состоянием, газами крови, гематокритом, коллоидно-осмотическим давлением и осмолярностью плазмы, концентрацией глюкозы в крови, водно-электролитным балансом, ЭКГ. Следует поддерживать нормотермию и избегать гипертермии. Необходимо назначить тиопентал-натрий в дозе 2-5 мг/кг внутривенно для защиты клеток ЦНС от гипоксии.

Сроки прекращения реанимационных мероприятий зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки сердца и дыхания, а также от эффективности реанимационного пособия. О благоприятном исходе оживления свидетельствуют быстрое появление корнеальных и зрачковых рефлексов, возобновление кровообращения, самостоятельного дыхания, восстановление сознания. Длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки указывают на неблагоприятный прогноз.

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ. Гемодиализ выполняют при острой и хронической почечной недостаточности различного происхождения, экзо- и эндогенной интоксикации с помощью аппарата "искусственная почка", пропуская кровь через устройство (диализатор) с полупроницаемой мембраной, расположенное между кровью и диализирующей жидкостью. Существуют различные способы подключения "искусственной почки" - вено-венозное или артерио-венозное и разные режимы гемодиализа - гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация. В последние годы режим ультрафильтрации рекомендуется при лечении сердечной недостаточности, рефрактерной к терапии (см. также Главы 14, 30).

Перитонеальный диализ - метод активного интракорпорального очищения, когда диализирующей мембраной является брюшина. Для проведения перитонеального диализа в брюшную полость вводят один или несколько катетеров - дренажей. Различают проточный, фракционный и рециркуляционный перитонеальный диализ.

Гемосорбция - метод экстракорпоральной элиминационной терапии: адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы. При гемосорбции используют сорбенты (угли, селикагели) и ионообменные смолы (иониты). Гемосорбция, проводимая вено-венозным или артерио-венозным доступом, показана в тех случаях, когда можно четко подобрать сорбент или ионит к удаляемому веществу.

Плазмаферез и цитаферез - метод удаления из цельной крови ее компонентов - плазмы (плазмаферез) и клеточных элементов (цитаферез). Эффективны при лечении аутоиммунных заболеваний, для обмена плазмы при печеночной коме, отравлении и интоксикации.

1 2 

---