Утопление

Утопление - острое патологическое состояние, развивающееся при погружении в жидкость с риском развития асфиксии и гибели. Патологические изменения при утоплении зависят от многих факторов: произошло ли оно в холодной или в теплой воде, в пресной или морской; возраст пострадавшего и его состояние в момент утопления. Различают утопление истинное, асфиксическое и "синкопальное".

Патогенез. Человек, погруженный в воду, подвергается сразу нескольким опасностям. Прежде всего, при попадании в холодную воду возможна внезапная смерть от остановки сердца и дыхания. Если этого не происходит, но пострадавшему трудно держаться на поверхности из-за низкой температуры воды или из-за волнения, он может захлебнуться. Кроме того, ему грозит переохлаждение. Обычно это состояние развивается у людей, которые держатся на поверхности воды при помощи каких-либо плавучих средств.

Среди пострадавших, извлеченных из воды в относительно удовлетворительном состоянии, более 20% находятся в состоянии переохлаждения и угнетения кровообращения и погибают в течение первого часа после спасения. А среди захлебнувшихся, но спасенных лиц высока вероятность развития отека легких в сроки от 15 до 72 ч после извлечения из воды. Установлено, что от 80 до 90% жертв утопления аспирируют воду, содержащиеся в ней примеси (песок, водоросли), а также регургитированное содержимое желудка. Лишь в 10-20% случаев асфиксия при утоплении связана с тяжелым рефлекторным ларингоспазмом.

Утопление в пресной воде. Пресная вода по сравнению с кровью - резко гипоосмотическая и гипоонкотическая жидкость. Если она попадает в легочные альвеолы при сохранившемся кровообращении, то очень быстро проникает в сосудистое ложе. Быстрота этого проникновения зависит прежде всего от градиента осмотического и онкотического давления по обе стороны альвеолярно-капиллярной мембраны. Это различие, постепенно уменьшающееся, поддерживает функционирующее кровообращение, что приводит к попаданию большого количества пресной воды в интрасосудистый сектор и способствует увеличению ОЦК, резко выраженной гемодилюции, гипопротеинемии, гипонатриемии и значительному гемолизу. Отмеченные нарушения гомеостаза, в частности резкие сдвиги водноэлектролитного баланса, вызывают в аноксемическом сердце фибрилляцию желудочков и остановку кровообращения.

Утопление в морской воде, содержащей большое количество электролитов и являющейся по сравнению с кровью резко гиперосмотическим раствором, ведет к другим нарушениям. Вначале процесс развивается аналогично тому, как это происходит при утоплении в пресной воде, однако с момента попадания морской воды в легочные альвеолы градиент осмотического давления направлен в сторону альвеолярного пространства.

Вследствие перехода значительного объема воды из сосудистого русла в легочные альвеолы развивается отек легких, снижается ОЦК, повышается содержание натрия и других ионов в крови, развивается гипопротеинемия с появлением белка в отечной жидкости.

ИСТИННОЕ УТОПЛЕНИЕ. Вода аспирируется в легкие после непродолжительной задержки дыхания. Паническое состояние пострадавшего вызывает некоординированные движения, избыточную вентиляцию при выныривании, резко изменяет частоту и глубину дыхания. Возникающие в конечном итоге гипоксемия с гиперкапнией, воздействуя на дыхательный центр, не позволяют поддерживать произвольную задержку дыхания, что обусловливает непроизвольные вдохи под водой. Аспирация воды приводит к тем или иным изменениям в зависимости от ее состава (пресная или морская). После потери сознания пострадавший продолжает аспирировать воду, а при появлении рвоты в легкие попадает и содержимое желудка.

Клиническая картина истинного утопления имеет 3 периода.

В начальном периоде сознание сохранено. Спасенные возбуждены либо заторможены. Кожные покровы и слизистые оболочки синюшны. Озноб бывает даже при утоплении в теплой воде. Дыхание шумное, частое, прерывается приступами кашля. Тахикардия и артериальная гипертензия, отмеченные первоначально, очень быстро сменяются брадикардией и гипотензией. Верхний отдел живота вздут. В любой момент после спасения может возникнуть рвота проглоченной водой и желудочным содержимым. Однако острые проявления утопления достаточно быстро исчезают, у пострадавшего восстанавливается способность ориентироваться и самостоятельно передвигаться, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

В агональном периоде сознание утрачено, но дыхание и сердечные сокращения еще сохраняются. Кожные покровы холодные и резко синюшны. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета. Дыхание прерывистое, с характерными редкими судорожными вдохами. Если не предпринимаются попытки по поддержанию дыхания, оно вскоре прекращается.

Сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные, пульсация определяется только на сонных и бедренных артериях. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, нередко тризм жевательной мускулатуры.

В период клинической смерти дыхание и сердечные сокращения отсутствуют, зрачки расширены и не реагируют на свет.

АСФИКСИЧЕСКОЕ УТОПЛЕНИЕ протекает по типу чистой асфиксии. Этому состоянию, как правило, предшествует значительное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, удара о воду головой или животом, эмоционального стресса. Попадание небольшого количества воды в верхние дыхательные пути вызывает рефлекторное апноэ и ларингоспазм. Вода заглатывается в большом количестве в желудок, что создает опасность рвоты, аспирации и аспирационной пневмонии на последних этапах терминального состояния или в момент оказания помощи. Одновременно возникают ложные вдохи при закрытой голосовой щели.

Начальный период при асфиксическом утоплении отсутствует или очень короток.

В агональном периоде трахеобронхиальное дерево не содержит воды, однако спасенный находится в коме с резко выраженным цианозом на фоне ларингоспазма. Пульсация периферических артерий слабая, на сонных и бедренных артериях в большинстве случаев можно определить пульс. По мере продолжения асфиксии сердечная деятельность угасает, ложные вдохи прекращаются, голосовая щель размыкается. В это время через нос и рот пострадавшего выделяется слабо-розовая пена.

Период клинической смерти при асфиксическом утоплении несколько длиннее, чем при истинном. Успешность реанимации при асфиксическом утоплении сомнительна даже при утоплении в холодной воде и отсутствии сопутствующих повреждений.

"СИНКОПАЛЬНОЕ" УТОПЛЕНИЕ наблюдается в 5-10% случаев. При этом виде утопления возникает первичная рефлекторная остановка сердца, обусловленная развитием так называемого эмоционального шока непосредственно перед погружением в воду (падение с большой высоты, воздействие очень холодной воды на кожу или рецепторы верхних дыхательных путей).

Для "синкопального" утопления характерно первоначальное наступление клинической смерти. Необходимо подчеркнуть, что в отличие от представленных ранее видов утопления, при которых у спасенных отмечают фиолетово-синий цианоз, при "синкопальном" утоплении развивается резкая бледность. Дыхательные движения и сердцебиение отсутствуют, иногда бывают единичные судорожные вдохи, зрачки расширены, на свет не реагируют. В зависимости от того, насколько снижена температура воды, в которой произошло "синкопальное" утопление, продолжительность периода клинической смерти возрастает.

Неотложная медицинская помощь.

Первая помощь должна быть оказана на месте происшествия и во время транспортировки на спасательную станцию.

В начале неотложная медицинская помощь направлена на успокоение пострадавшего, улучшение оксигенации и кровообращения. В комплекс терапии должны входить противошоковые мероприятия, согревание, оксигенотерапия.

В период агонии или клинической смерти необходимо быстро очистить рот пострадавшего и начать искусственную вентиляцию легких методом изо рта в рот или с помощью специальной аппаратуры (мешок Амбу), а также приступить к массажу сердца. Ни в коем случае не следует тратить время на удаление воды из нижних дыхательных путей.

После восстановления эффективного кровообращения пострадавшего транспортируют в стационар. Госпитализируют и тех спасенных, которые не нуждались в реанимации. При транспортировке пострадавшего необходимо присутствие медицинского работника, так как возможно резкое ухудшение дыхания и кровообращения, поэтому сопровождающие должны быть готовы к проведению массажа сердца и ИВЛ.