Скорая помощь - диссертации

1 2 3 4 5 6 7 8 

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ                            

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ  

НАСЕЛЕНИЮ

Серьезнейшей проблемой сельского здравоохранения стало снижение уровня и качества профилактической работы и, прежде всего, при проведении профилактических осмотров, что приводит к поздней выявляемости туберкулеза (более 50%) и запущенности злокачественных новообразований (40 - 70% по визуальным формам).

Охват населения профилактическими осмотрами по подлежащим контингентам составляет: всего - 71.0%; на периодических осмотрах - 87.5%; подростков в возрасте 15 - 17 лет - 87.1%; детей - 57.9%.

Негативным показателем является большое число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) - от 362 до 1013 на 1000 населения.

В ходе социологического опроса сельских жителей установлено, что среди основных причин обращения сельских жителей за внебольничной медицинской помощью наибольший удельный вес составляют обращения по поводу проведения консультации (44,0 - 50,2%) и диагностических исследований (34,6 - 41,5%), а также решение вопросов госпитализации (23,9 - 33,6%), табл. 2.

Таблица 2

Основные причины обращения за медицинской помощью в ЦРБ и консультативную

поликлинику ОКБ (в процентах)

Причины обращения	ЦРБ	Поликлиника ОКБ
Получение консультации врача	50,2±1,4	44,0±1,4
Для проведения диагностических исследований	34,6±1,4	41,5±1,4
Для прохождения медицинского осмотра, оформления документов	24,3±1,2	13,7±1,0
Для решения вопроса о госпитализации	23,9±1,2	33,6±1,4
Не удовлетворены работой медицинского персонала по месту жительства	3,9±0,6	9,8±0,9
Затруднились ответить	2,2±0,4	1,5±0,3

К врачам-специалистам центральной районной больницы (ЦРБ) 37,9% сельских жителей обращаются самостоятельно, без направления участкового врача или фельдшера, что свидетельствует о нерациональной организации работы поликлинического отделения ЦРБ.

По данным экспертной оценки при удовлетворительном ресурсном обеспечении учреждений сельского здравоохранения (укомплектованность кадрами  фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) составляет 3,6 балла по пятибалльной шкале, ЦРБ - 3,5, консультативной поликлиники областной клинической больницы (ОКБ) - 4,4; оснащенность медицинским оборудованием ФАП - 2,3, ЦРБ - 3,7, консультативной поликлиники ОКБ- 4,4; обеспеченность медикаментами ФАП - 3,0, ЦРБ - 3,9) уровень и качество внебольничной медицинской помощи составляет от 3,3 баллов на ФАП и сельской врачебной амбулатории (СВА) до 3,7 баллов в ЦРБ. При этом низким является уровень и качество профилактической работы (2,9 балла на ФАП и СВА; 3,3 в ЦРБ), диагностических исследований и восстановительного лечения на ФАП и СВА (от 1,4 до 2,7 балла).

Уровень знаний, умений и навыков сельских медицинских работников, оказывающих внебольничную медицинскую помощь по основным клиническим специальностям, составляет от 2,4 балла по хирургии до 2,8 по скорой и неотложной медицинской помощи, у врачей ЦРБ он составляет от 3,9 балла по хирургии и СМП до 4,0 по терапии, педиатрии, акушерству и гинекологии. (табл. 3).

Наибольшую медико-социальную значимость для сельского здравоохранения имеют следующие виды внебольничной медицинской помощи: педиатрия (4,6 балла); акушерство и гинекология (4,5); терапия (4,4); кардиология (4,3); эндокринология (4,3); травматология и восстановительное лечение (4,2).

Среди основных направлений работы по повышению качества внебольничной медицинской помощи в сельских районах эксперты считают приоритетными следующие направления: оптимизация организации работы медицинского персонала (4,5 балла); повышение квалификации медицинских работников (4,4); обеспечение населения в достаточном объеме медикаментами (4,3); соблюдение этапности (4,2); оснащение современным медицинским оборудованием (4,2); реализация профилактических программ (3,9 балла).

 

Таблица 3

Состояние внебольничной медицинской помощи в сельских районах Новосибирской области по данным экспертной оценки (в баллах)

Параметры	ФАП	СВА	ЦРБ	ОКБ
Доступность для населения амбулаторной медицинской помощи	4,5±0,7	4,4±0,6	4,1±0,5	3,4±0,9
Доступность для населения скорой и неотложной медицинской помощи	3,8±1,4	3,8±1,2	4,3±0,6	-
Обращаемость населения за медицинской помощью	3,6±0,8	3,7±0,8	4,2±0,6	3,9±1,0
Уровень и качество скорой и неотложной медицинской помощи	3,1±0,8	3,3±0,8	3,9±0,7	-
Уровень и качество профилактической работы	2,9±1,1	2,9±1,1	3,3±0,9	3,3±1,2
Уровень и качество ПМСП	3,3±1,0	3,3±1,1	3,7±0,7	-
Уровень и качество квалифицированной, специализированной медицинской помощи	1,5±1,4	1,9±1,3	3,8±0,8	4,8±0,5
Уровень и качество диагностических услуг	1,4±1,3	2,2±1,3	3,6±0,7	4,7±0,6
Уровень и качество восстановительного лечения	2,3±1,3	2,7±1,3	3,3±0,9	4,0±1,3
Уровень и качество клинико-экспертной работы	2,1±1,5	2,6±1,4	3,6±0,9	4,4±0,9
Уровень знаний, умений и навыков медицинских работников по терапии	2,8±1,0	3,2±0,9	4,0±0,6	4,8±0,5
Уровень знаний, умений и навыков медицинских работников по хирургии	2,4±1,0	2,5±1,2	3,9±0,7	4,8±0,4
Уровень знаний, умений и навыков медицинских работников по педиатрии	2,7±1,2	3,0±0,9	4,0±0,6	4,8±0,5
Уровень знаний, умений и навыков медицинских работников по акушерству и гинекологии	2,4±1,3	2,7±1,2	4,0±0,5	4,8±0,4
Уровень знаний, умений и навыков медицинских работников по скорой и неотложной медицинской помощи	2,8±0,9	3,1±0,9	3,9±0,7	4,6±0,9
Уровень знаний медицинскими работниками основных нормативно-методических документов	2,4±1,3	2,6±1,2	3,5±0,9	4,2±0,9
Выполнение пациентами рекомендаций медицинских работников	2,8±0,9	2,8±0,9	3,3±0,8	3,7±0,9

К становлению и развитию общей врачебной практики (ОВП) в учреждениях сельского здравоохранения эксперты отнеслись неоднозначно, желание и готовность населения наблюдаться у врача ОВП они оценили в 3,0 балла (при этом отмечается значительный разброс мнений экспертов). Основными сдерживающими факторами развития ОВП являются: низкая готовность участковых врачей работать по принципу ОВП - 1,9 балла и администрации ЦРБ к внедрению ОВП - 2,8 балла.

ГЛАВА V. СТРУКТУРНО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ

НАСЕЛЕНИЮ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ

Предлагаемая модель системы оказания внебольничной медицинской помощи сельскому населению, разработанная в соответствии с изменившимся законодательством в области охраны здоровья граждан с учетом разграничения полномочий и межбюджетных отношений в субъекте Российской Федерации, предполагает реорганизацию сети, структуры и функций учреждений сельского здравоохранения на основе стандартизации медицинских технологий, объемов, видов деятельности и ресурсного обеспечения для каждого типа сельских учреждений здравоохранения и этапа оказания медицинской помощи (рис. 1).

Первый этап - оказание первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на уровне сельского поселения. Инновацией предлагаемой модели является организация сельского территориального медицинского участка (СТМУ), работающего по принципу ОВП с различной организационно-правовой формой.

Основным учреждением СТМУ с функциями субъекта управления может стать сельская ОВП, либо общая фельдшерская практика (ОФП), организованная на базе ФАП, СВА (СУБ), а также участковой службы ЦРБ.

Штатное расписание ОВП (ОФП) устанавливается в зависимости от численности прикрепленного населения, удаленности ОВП (ОФП) от ЦРБ.

В малочисленных (менее 800 жителей) и, особенно, в сельских населенных пунктах, удаленных от ЛПУ на расстояние более 6 км,, целесообразно организовать ОФП в составе фельдшера и акушерки (медицинской сестры), в населенных пунктах с численностью населения от 800 до 2400 человек - ОФП в составе фельдшера, 1 - 2 медицинских сестер (акушерок), младшего медицинского персонала. Оптимальной численностью прикрепленного к ОФП населения является 1200 - 1500 жителей.

ОВП организуется на базе СВА (СУБ) и поликлинического отделения ЦРБ. Минимальная численность обслуживаемого населения составляет 1000 - 1200 человек (взрослых и детей). Штат такой ОВП составляет 1 врач, 1 - 2 средних медицинских работника (фельдшер и/или медицинская сестра), младший медицинский персонал.

СТМУ 1

ОВП

СТМУ 3

СТМУ 2

ФОП

гОВП

I этап - Первичная медико-санитарная помощь

Поликлиника ЦРБ

II этап - Квалифицированная медицинская помощь

III этап - Специализированная медицинская помощь

- Консультативное отделение - Диагностическое отделение - Отделение профилактики - Отделение восстановительного лечения - Отделение скорой помощи - Дневной стационар

Областная консультативная поликлиника

- Консультативное отделение - Диагностическое отделение - Областной регистр больных - Центр госпитализации - Телемедицинский консультативный центр

Областные ЛПУ и центры

Федеральные ЛПУ и клиники НИИ

 

 

Рис. 1. Структурно-организационная модель внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне

 

Оптимальной организационной структурой являются групповые ОВП разной категории, в которых один из врачей является старшим (главным) врачом: III категории (численность обслуживаемого населения 3 - 5 тыс. жителей малых населенных пунктов) - 3 врача ОВП, либо педиатр и 2 терапевта; II категории (численность обслуживаемого населения 6 - 8 тыс. жителей) - 5 врачей ОВП, либо 1 - 2 педиатра и 2 - 3 терапевта; I категории (численность обслуживаемого населения 9 - 12 тыс. жителей, как правило, районных центров) - 7  врачей ОВП, либо 2 - 3 педиатра и 4 - 5 терапевтов. Средняя нагрузка на врача ОВП при этом составит 1200 - 1500 человек.

ОВП I и II категории, удаленные от ЦРБ на расстояние более 25 км, должны располагать собственной диагностической базой (тесты для проведения экспресс диагностики, портативные электрокардиограф и аппарат ультразвуковой диагностики), санитарным транспортом и средствами связи. При наличии достаточной площади помещений такие ОВП могут организовывать дневной стационар для лечения больных хроническими заболеваниями.

При разработке штатных нормативов ОВП (ОФП) сельских учреждений здравоохранения использовались штатные нормативы, предусмотренные приказами Министерства здравоохранения СССР, РФ: № 556 от 27.07.73, №900 от 26.09.1978 , № 1000 от 23.09.81, №237 от 26.08.1992.

Подготовка врача (фельдшера) ОВП должна осуществляться в соответствии с приказом МЗ РФ от 26 августа 1992г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)», медицинская документация регламентирована приказом МЗСР РФ от 17 января 2005 г. n 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)».

Задачами и функциями медицинского персонала, работающего на СТМУ, становится оказание ПМСП, проведение клинико-диагностического обследования, диспансеризация больных и проведение лечебно-профилактических мероприятий. При необходимости пациенты направляются на консультацию в ЦРБ к врачам-консультантам основных специальностей (терапевт, педиатр, хирург, акушер-гинеколог), либо госпитализацию.

На втором этапе (уровень муниципального района) на базе поликлинического отделения ЦРБ представляется целесообразной организация консультативно-диагностического центра включающего следующие структурные подразделения: отделение профилактики с функциями организации и проведения медицинских осмотров населения, в том числе целевых (на туберкулез, онкологические заболевания и др.); ведения районных регистров больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении;  отделение ОВП, оказывающее ПМСП; отделение консультативной помощи со штатом врачей, ведущих консультативный прием по направлениям врачей ОВП, консультации стационарных больных, выездные консультации в отдаленных и малых сельских населенных пунктах; диагностическую службу, проводящую лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и функциональные исследования; дневной стационар; отделение СМП; отделение восстановительного лечения.

Размещение отделение СМП на базе поликлинического отделения ЦРБ позволит обеспечить преемственность в работе ОВП (ОФП), поликлинического отделения и стационара ЦРБ, а также уменьшить количество необоснованных вызовов СМП. При этом необходимо переориентировать работу отделения СМП с оказания основного объема медицинской помощи на вызовах на максимально быструю доставку пациентов в ЦРБ с поддержанием  во время транспортировки витальных функций. Активная профилактика рецидивов, проведение диспансеризации, обеспечение жизненно важными медикаментами больных страдающих хроническими заболеваниями позволит значительно снизить обращаемость на СМП.

Основные мероприятия программы реструктуризации внебольничной медицинской помощи на уровне муниципального района включают: пересмотр структуры и нормативов деятельности учреждений сельского здравоохранения с учетом потребности населения в основных видах внебольничной медицинской помощи и особенностей географической и временной доступности (медицинское районирование); разработку положения об индивидуальной и групповой ОВП, как самостоятельной, так и работающей в составе ЦРБ; разработку положения о ФАП (ФОП), как самостоятельных, так и работающих в составе ОВП; разработку положения о консультативно-диагностическом центре ЦРБ; регламентацию организации выездных форм оказания внебольничной медицинской помощи сельскому населению; разработку программ подготовки врача (фельдшера) ОВП, учитывающих специфику работы в сельских районах; стандартизацию объемов, видов внебольничной медицинской помощи, порядка и технологий ее оказания для наиболее часто встречающихся в практике врача ОВП заболеваний, а также заболеваний, имеющих социальную значимость (злокачественные новообразования, туберкулез)

1 2 3 4 5 6 7 8 

---