Хирургический полевой госпиталь

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .26 

Специфика данного вида ЧС состояла в том, что наряду с больными экстренного профиля (38,2%), выявлена большая группа (61,8%) детей с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными в декретированные возрастные сроки, последствиями механических и термических повреждений. Результаты анализа состава хирургических больных в ППГ позволили нам обосновать распределение потребности в различных специализированных видах хирургической помощи детям (рис. 4).

№ир.

^еан.

35 257

298 676 x 830 35 257

298 676 x 132 35 257 x 20 : 1 498 = 94 (хирургические койки)

x 6 : 293 = 23 (реанимационные койки)

Комбустиология

7%

Нейрохирургия

Отоляринголо-гия 14%

Урология 14%

Травматология-ортопедия 19%

Детская хирургия 43%

□ Детская хирургия- 675

□ Урология - 218

■ Травматология-ортопед ия-303

□ Отолярингология - 215

□ Нейрохирургия - 51

□ Комбустиология - 102

Рис. 4. Распределение детей по профилям хирургических специальностей

19

Таким образом, в условиях ЛВК и дезорганизации территориальной системы педиатрической помощи ППГ должен решать задачи оказания как экстренной, так и плановой специализированной хирургической помощи детям. В качестве базовой модели следует использовать штатное расписание ППГ с введением в него дополнительных специалистов - уролога-андролога, комбустиолога. детского нейрохирурга.

2. Хирургическая помощь в полевом педиатрическом госпитале

Экстренная хирургическая помощь. Организация и оказание экс­тренной хирургической помощи являлись приоритетным направлением дея­тельности ППГ. Основными разделами экстренной хирургической деятель­ности в стационаре ППГ являлись механические (35,0 %) и огнестрельные (17,0 %) травмы, гнойно-воспалительные поражения мягких тканей, костей и суставов (17,9 %) и острые хирургические заболевания органов брюшной полости (13,8 %). Спектр нозологических форм и патологических симптомов, объединяемых понятием неотложных состояний и необходимостью экстрен­ной хирургической помощи, был типичным для практики хирургии детского возраста. Однако общий порядок организации диагностического и лечебного процесса в полевом госпитале характеризовался существенным отличием.

Ряд традиционных для детских хирургов диагностических подходов -динамическое наблюдение, обследование во сне, рентгенографический кон­троль пассажа контрастных препаратов по желудочно-кишечному тракту и т. д., едва ли может быть с успехом экстраполирован на практику работы по­левых формирований. Основной акцент должен быть сделан на реализацию диагностических подходов и технологий, обеспечивающих принятие такти­ческих решений в сжатые сроки - эхография, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия и т. д. При выборе оперативных вмешательств, приоритетными являлись минимально инвазивные технологии, отличающие­ся нетравматичностью, низким риском развития осложнений и не требующие заместительных гемотрансфузий.

Характеризуя особенности оказания экстренной медицинской помощи в ППГ, необходимо отметить два основных аспекта. Многопрофильный кон­тингент больных (новорожденные, с травмами различной локализации, гной­но-воспалительными поражениями мягких тканей, легких и плевры, брюш­ной полости, костей и суставов, ургентными абдоминальными заболевания­ми, патологией мочеполовой сферы и т.д.) обеспечивался в условиях одного структурного подразделения госпиталя, общей операционной, единого отде­ления реанимации и интенсивной терапии, ограниченного состава специали­стов. Вторым существенным обстоятельством являлось значительное число больных (45%), поступающих в госпиталь с длительностью хирургического заболевания (свыше 1 суток) и развившимися осложнениями, что обуславли­вало высокую послеоперационную летальность при ряде патологических со­стояний (ущемленных грыжах - 20%, острых аппендицитах - 1,8%).

Плановая хирургическая помощь. В начальном периоде работы ППГ, проведя анализ обращаемости к хирургу на амбулаторном приеме, мы обнаружили, что ежедневно выявлялось по 10-15 больных с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными своевременно. Одновре­менно в госпиталь поступали в экстренном порядке дети с осложнениями данных состояний: ущемленными грыжами, перекрутом яичка. Это обстоя­тельство определило необходимость пересмотра функциональных задач ППГ с введением плановой хирургической работы как неотъемлемой составляю­щей повседневной деятельности.

Подтверждением эффективности плановой санации грыженосителей на территории Гудермесского района явились установленные закономерности зависимости частоты выявления осложненных форм от количества плановых грыжесечений (рис.5).

Гудермесский район ЧР Другие районы ЧР

(грыженосител и п = 352)

(грыженосители п = 2635)

Оперированные в

Оперированные с

Грыженосител и -2442

50,3%

6,8%

Оздоровление грыженосител ей

Рис.5. Эффективность плановых грыжесечений в качестве профилактики осложнений и снижения летальности.

21

В Гудермесском районе проживало 35 257 детей. Учитывая то, что распространенность врожденных паховых грыж у детей составляет 10%о, следовательно в районе проживало 352 грыженосителя, 177 из которых были прооперированы в плановом порядке в течение года (коэффициент оздоровления составил 50,3%). Соответственно по поводу ущемленной грыжи оперирован один ребенок с благоприятным исходом. Среди 2635 грыженосителей остальных районов Чечни (соответствующий расчет от 298 676 детей всей ЧР) операции выполнены только 179 детям (коэффициент оздоровления составил 6,8%). При данном коэффициенте существенных улучшений результатов лечения достигнуто не было: констатировано позднее обращение 14 больных с ущемленными грыжами и летальным исходом у 3 из них.

Плановая хирургическая деятельность являлась вторым по значимости разделом оперативной работы в ППГ, а по количеству вмешательств (56%) даже превысила объем экстренной помощи. Всего за период работы госпита­ля было выполнено 994 операции (Рис.6), с низким процентом послеопера­ционных осложнений - 0,6%.

400 350

300-К 250 200

150-1^ 100-^ 50-^ 0

На передней брюшной стенке

□ На ЛОР-органах

ЕЭ На органах мочеполовой системы

На органах костно-мышечной системы

Н При доброкачественных образованиях

При врожденных аномалиях лица

Виды операций

Рис.6. Структура плановых оперативных вмешательств

22

К особенностям оказания плановой хирургической помощи, безуслов­но, относился возраст детей, существенно превышавший рекомендуемый для оперативного лечения, и длительность посттравматических деформаций и контрактур (от 3 месяцев до 3-х лет).

Несоответствие реальных потребностей детского населения ЧР в пла­новой хирургической помощи и ограниченность коечного фонда ППГ заста­вило нас разработать модифицированный к местным условиям вариант мо­дели «стационара одного дня», при котором обследованные в амбулаторном порядке больные госпитализировались во второй половине дня, осматрива­лись анестезиологом и оперировались следующим утром в первую очередь. Выписывались дети во второй половине дня, проведя в стационаре не более 24 часов. Швы снимали на амбулаторном приеме. Послеоперационных ос­ложнений зафиксировано не было. Всего по модели «стационара одного дня», в госпитале оперированы 23% плановых больных.

Современные технологии специализированного хирургического лечения в условиях полевого педиатрического госпиталя.

Минимально инвазивные медицинские технологии в лечении детей с ост­рыми хирургическими заболеваниями и повреждениями. Объективные слож­ности ранней диагностики абдоминальных заболеваний и повреждений в ус­ловиях полевого госпиталя усугубляются ограниченным спектром специаль­ных методов исследования. Учитывая, что ценность пункции, лапарацентеза, установки «шарящего» катетера крайне низка вследствие большого числа ложных результатов, мы в дифференциальной диагностике применяли ульт­развуковые и эндоскопические методы, благодаря которым число эксплора-тивных лапаротомий было сведено к минимуму (2). Кроме диагностического исследования выполнялись эндохирургические манипуляции: эвакуация жидкости, установка дренажей, разделение спаек. Применяли пункционное дренирования при ультрасонографическом контроле при абсцессах брюшной полости и гематомах (5). Остановка кровотечения из верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта при различной патологии - нелегкая задача в прак­тике детских хирургов, решалась применением эндоскопических методик. Производилась остановка кровотечения из эрозивных язв (4) желудка и 12-перстной кишки с использованием медицинского клея и гемостатических пластин

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .26 

---