Седация больных с ЧМТ для медицинской транспортировки

перевод обсуждения с www.trauma.org

Date: Fri, 29 Nov 1996 17:58:42 -0500 (EST)

From: [petersz@pathcom.com]

Здравствуйте,

Наша больница обычно переводит пациентов с ЧМТ, если есть гематома, которую можно лечить. Таких больных часто приходится интубировать и вентилировать. Принимающая больница не любит, чтобы больные были седатированы – они считают, что без седации их легче осматривать. Какие препараты лучше использовать для интубации? Какие для седации? Их часто трудно вентилировать, потому что они сопротивляются вентилятору. Иногда больные гипервентилируют до такой степени, что рСО2 падает до 20 мм рт ст. Нужно ли проводить седацию в таком случае?

Peter, R.R.T.

Toronto

 

Date: Sat, 30 Nov 1996 07:16:50 -0500

From: Louis Brusco Jr., M.D. [lb86@columbia.edu]

Мы используем инфузию пропофола для всех больных в первые 48-72 часа. Таким образом, мы предотвращаем само-экстубацию и т.д., одновременно, когда нам нужно мы имеем возможность провести неврологических осмотр. Наши нейрохирурги знают, что им надо позвонить за 15-20 мин до прихода, чтобы сестра остановила инфузию.

Louis Brusco Jr., M.D.

Director, Critical Care Anesthesiology

Co-Director, Critical Care Anesthesiology

St. Luke‘s-Roosevelt Hospital Center, NYC

 

Date: Sat, 30 Nov 1996 07:40:25 -0500

From: George Prudden [gprudden@cpcug.org]

Питер,

Это распространенная проблема, вне зависимости от того, собираетесь ли вы переводить ЧМТ или оставляете у себя. Я работают в нейрохирургии регионарного центра по травме и вот что мы делаем:

1)      Проводим первоначальный неврологический осмотр, оцениваем шкалу комы по Глазго (ШКГ), какими конечностями может двигать и т.д.

2)      Если планируется интубация, проводим индукцию. Обычно используем пентотал и сукцинилхолин (Листенон) для релаксации.

3)      После интубации – норкурон и ативан (лоразепам). После этого больной примерно час релаксирован, этого часа хватает на всякие диагностические мероприятия.

4)      Потом мы пробуждаем больного и проводим повторный осмотр

Лично я считаю, что не седатировать дизориентированного и сопротивляющегося больного – жестоко. Кроме того, вся эта борьба вызывает подъемы внутричерепного давления (ВЧД), которые нам не нужны. Если мы переводим больного в другое учреждение (например, при сопутствующем повреждении спинного мозга) мы всегда их седатируем и парализуем во время перевозки. Мне бы не хотелось, чтобы персонал скорой или вертолета сражался с пациентом во время перевозки.

George Prudden, PA-C

 

Date: Sat, 30 Nov 1996 16:28:40 -0500

From: Peter Meade [PMCANDO@aol.com]

Точно! Я согласен, что в таких ситуациях нужен пропофол.

Peter Meade, MD

SICU Director

King/Drew Med Ctr

Los Angeles

 

Date: 01 Dec 96 18:11:58 EST

From: Dr E Shearer [101366.3435@CompuServe.COM]

Вы же не можете всерьез предлагать перевозить больного с тяжелой ЧМТ без обеспечения проходимости дыхательных путей – а это означает интубацию. Кроме того, надо сделать так, чтобы трубка осталась там, где она должна быть – а это требует седации и релаксации. Если принимающая больница не доверяет вашему неврологическому осмотру, делайте так:

Сукцинилхолин для интубации +/- этомидат

Атракуриум для релаксации

Пропофол и инфузия альфентанила для седации

Гипервентиляция до рСО2=4кПа

Инвазивное АД и мониторирование ЭКГ.

Такая схема седации позволяет пробудить пациента через 30 мин после прекращения инфузии.

Consultant in ICU

Liverpool, England

101366.3435@compuserve.com

 

Date: Sun, 8 Dec 1996 17:55:57 +0100

From: Giancarlo Rossi [rossi@xtreme.it]

Я считаю, что для интубации достаточно Диазепама (Реланиума) 20 мг в/в. Для седации я бы предложил пропофол, потому что у него очень короткая полужизнь и больного можно осмотривать через 10 мин после остановки пропофола. Мы обычно начинаем с 2 мг/кг/ч, чтобы не вызвать гипотензию (вредно при ЧМТ). Использование пропофола позволяет вентилировать больного без причинения баротравмы.

Почему обязательно релаксировать? Хорошей седации достаточно, чтобы трубка осталась на месте, а релаксанты часто нарушают гемодинамику.

Giancarlo Rossi, MD

Specialista in Anestesia e Rianimazione

I^ U.O. Anestesia e Rianimazione

Spedali Riuniti di Livorno

Viale Alfieri - 57100 LIVORNO - ITALIA

 

Date: 09 Dec 96 17:36:00 EST

From: Dr E Shearer [101366.3435@CompuServe.COM]

Ерунда.

Если загрузить сопротивляющегося пациента с ЧМТ, так, чтобы он не давился на трубу и выдержал перевозку, его АД упадет до пола, я уж не говорю о последующих попытках провести его неврологический осмотр. Релаксанты мало влияют на АД, принудительная вентиляция может снизить давление, но не релаксанты.

Если больной с ЗЧТМ и повышенным ВЧД кашляет и давится на трубку – это катастрофа. Релаксация ОБЯЗАТЕЛЬНА для перевозки.

Dr Euan Shearer

Consultant in Anaesthesia & ICU,

Liverpool. England

101366.3435@compuserve.com

 

Date: Tue, 10 Dec 1996 13:42:59 +1030 (CST)

From: William Griggs [wgriggs@medicine.adelaide.edu.au]

Нет никаких сомнений, что релаксация – один из возможным способов для медицинской транспортировки. Однако, Ваши слова о седации и гемодинамических измениях не означают ли того, что Вы в результате получите частично седатированного, но полностью парализованного больного? Это нельзя назвать оптимальным лечением, и я бы прибегал к этому только на короткое время во время первичной медицинской перевозки тяжелых больных. Адекватная седация или использование только седации может вызвать нарушение гемодинамики, только если больной недолит, а этого обычно можно избежать при вторичной медицинской транспортировке. Во время первичной транспортировки надо всеми силам пытаться восстановить ОЦК как можно скорее, плюс больной должен быть адекватно загружен, оксигенирован и вентилирован – так мы можем минимизировать вторичное повреждение мозга. В редких случаях требуется способ «ПКПИ» - панкурониум, кислород, потом извиниться.

А насчет последующего неврологического осмотра – если было принято решение интубировать (по клиническим показаниям), следовательно Вы обязаны провести КТ головного мозга. Таким образом, повторный осмотр имеет мало смысла, если все равно будет назначена КТ. Если на КТ патологии нет, больного можно спокойно разбудить и дальше оценивать его состояние клинически. Я считаю, что если принимающие медучреждения не хотят, чтобы больных на время перевозки седатировали и вентилировали, выпячивают свое эго за счет больных. Если они не доверяют первоначальному осмотру в другой больнице до перевозки, они должны сами поехать туда и осмотреть пациента, и могут провести там ликбез, если хотят

 

**************************************************************

Dr William M Griggs

Director, Trauma Services

Senior Consultant, Intensive Care Unit

Royal Adelaide Hospital

South Australia 5081

 

Date: Tue, 10 Dec 1996 18:43:10 -0000

From: Nick Macartney [macartn@ibm.net]

Я долго просматривал эту дискуссию и больше не могу удержаться. У нас еще две недели назад КТ работала только с 9.00 до 17.00 и только в рабочие дни. Мы все знаем, что травмы происходят как раз не в эти часы чаще всего. Я считаю, что если ШКГ меньше 8 (или даже 9), больному нужна интубация до КТ, даже если КТ находится в той же больнице, и особенно, если КТ есть только в другой больнице и больного надо туда перевозить. Мы делаем это просто. Оцениваем ШКГ и документируем. Наши реаниматологи участвуют в реанимации всех политравм, и после одного бывшего случая,  все с этим согласны. Мы не используем альфетанил/лидокаин, чтобы снизить прессорный ответ на интубацию. При травме важно иметь возможность отыграть назад, если интубация не удастся, а с альфентанилом этого не получится. После интубации даем седацию и парализуем. Пациент полностью мониторируется. Я считаю, что больной должен находиться в реанимации после подобной процедуры. Инвазивное давление, центральная вена с трехпросветным катетером – все в асептических условиях, мочевой катетер и т.д. Начинаем ИВЛ, проверяем КЩС и только потом перевозим больного. Кураризация оказывает минимальное влияние на АД. Если больной в сознании, давление конечно, повысится, но если доктор, сопровождающий больного не может с этим справиться, он не должен вообще участвовать в медицинской перевозке. Я сам часто перевожу больных из своей больницы, как консультант реаниматологии. Что касается неврологического осмотра в принимающей больнице – мне кажется, что кроме КТ ничего не нужно +/- операция и датчики ВЧД. Я стараюсь дать большую дозу релаксанта, чтобы предотвратить всякие глупости со стороны молодых нейрохирургов.

Dr NJD Macartney MBBS FRCA

ICU, Chase Farm Hospital

Enfield

Middlesex EN2 8JL

 

Date: Tue, 10 Dec 1996 18:36:16 -0500

From: Mark Fulton, MD. [fulton.34@osu.edu]

Это чушь! Основа ведения ЗЧМТ – серия последовательных осмотров. Вы лечите больного, а не снимок. Мы много повидали пациентов в изначально «нормальными» томографиями, у которых потом был неблагоприятный исход. Много раз нам говорили, что у больного ШКГ=3-4, но пришлось его парализовать, потому что «он пытался выдернуть трубку». Сами посчитайте. Распространенность ошибочных неврологических осмотров очень высока.

Многих больных в внутричерепными гематомами можно вести без операции, если есть возможность проводить нормальный осмотр.  Если реанимационная бригада вводит 20 мг павулона за 3 минуты до посадки, они по существу, принимают решение об операции за вас. Осмотр невозможен – больной отправляется в операционную. Эта проблема возникает у нас постоянно.

Нет сомнения, что некоторых больных надо парализовать во время перелета, но это решение следует сначала обсудить с принимающим врачом и выработать разумный и осторожный план.

Mark A. Fulton, MD

Ohio State University

Dept. of Neurosurgery

N007 Upham Hall

473 W. 12 Ave.

Columbus, Ohio 43210

fulton.34@osu.edu

 

Date: Tue, 10 Dec 1996 19:14:29 -0500 (EST)

From: Dr. Kevin Gerold [kgerold@umabnet.ab.umd.edu]

Если приходится парализовать больного с ЧМТ, чтобы быстро получить контроль над ситуацией, следует использовать короткие релаксанты с предсказуемым окончанием действия. Атракуриум, мивакуриум, может еще рокурониум. Нет никакого оправдания в ситуации, когда больной был соперирован только потому, что осмотр оказался невозможен из-за введения релаксанта.

Транспортные бригады реаниматологов нуждаются в адекватных средствах, чтобы справляться с это проблемой, т.е. они должны иметь корткодействующие релаксанты.

K Gerold

Critical Care Medicine/Anesthesiology

RA Cowley Shock Trauma Center

University of Maryland

Baltimore, MD

 

Date: Wed, 11 Dec 1996 11:10:01 +1030 (CST)

From: William Griggs [wgriggs@medicine.adelaide.edu.au]

Mark Fulton wrote in response to my comments

> Это чушь! Основа ведения ЗЧМТ – серия последовательных осмотров. Вы лечите больного, а не снимок. Мы много повидали пациентов в изначально «нормальными» томографиями, у которых потом был неблагоприятный исход. Много раз нам говорили, что у больного ШКГ=3-4, но пришлось его парализовать, потому что «он пытался выдернуть трубку». Сами посчитайте. Распространенность ошибочных неврологических осмотров очень высока.<

Это подчеркивает мой второй пункт. Если присылающая больница не может так же хорошо, как ваша, вести таких больных – помогите им. Сходите к ним в гости, прочитайте лекцию, завоюйте их уважение. Если у Вас с ними будут хорошие отношения, Вам легче будет обсуждать с ними серьезные случаи. Если они почувствуют, что от Вас получают только критику, они не будут Вас слушать. Это, конечно, не повредит ни Вам, ни им, но это повредит больному. Так Вы можете предотвратить ошибки во время неврологического осмотра.

> Многих больных в внутричерепными гематомами можно вести без операции, если есть возможность проводить нормальный осмотр.  Если реанимационная бригада вводит 20 мг павулона за 3 минуты до посадки, они по существу, принимают решение об операции за вас.<

Если реанимационная бригада вводит 20 мг павулона любому больному когда бы то ни было вообще – им следует серьезно освежить свои знания. Возьмите инициативу в свои руки – убедите их, что Вы и они – одна команда, не враги и не соперники. Предложите им курсы повышения квалификации, научите проводить хороший осмотр, объясните про короткие релаксанты, расскажите им про дозы, наконец – если в Вашей организации есть хорошие преподаватели, Вы будете получать правильно осмотренных и леченных больных, с достоверными результатами осмотра.

> Осмотр невозможен – больной отправляется в операционную. Эта проблема возникает у нас постоянно.<

Опять же, научите врачей, которые переводят в вашу больницу пациентов правильно проводить осмотр. Вне зависимости от результатов первоначального осмотре (а мы все знаем, как быстро может меняться ситуация) я стою за проведение КТ, и потом эффект любого анестезиологического препарата в нормальной дозировке исчезает через 30-40 мин. Это означает, что к тому времени как вы провели первичный и вторичный травматологический осмотр и получили результаты КТ, больной уже начнет просыпаться, и его можно будет осмотреть так, как Вы считаете нужным.

> Нет сомнения, что некоторых больных надо парализовать во время перелета, но это решение следует сначала обсудить с принимающим врачом и выработать разумный и осторожный план.<

Это правда – но если работаешь в большой специализированной больнице и хочешь этого добиться,  необходимо получить поддержку отсылающей больнице. Если мы вылезем на крышу и будем бить себя в грудь с криками «Мы – лучшие, а вы все некомпетентны» никого не впечатляет и приводит к телефонным звонкам, типа «Мы переводим к вам больного, и он уже в пути». Принимающий врач должен быть уверен в отсылающем враче, иначе страдает пациент. Система травматологии не состоит из одной больницы.

Ладно, хватит проповедовать, пусть следующий оратор займет трибуну.

Bill

**************************************************************

Dr William M Griggs

Director, Trauma Services

Senior Consultant, Intensive Care Unit

Royal Adelaide Hospital

South Australia 5081

 

Окончание дискуссии >>